调查人员称，一起捷星航空飞机在基督城的事故，其根源竟是一个至少潜伏了八年之久的缺陷。

新西兰交通事故调查委员会（TAIC）的最新报告指出，在2024年5月的事故中，这架空客A320飞机的三套液压系统之一发生了故障。

飞机偏离了封闭的滑行道，冲上草地并撞上了一块区域引导标志牌。

事故中无人受伤，但一台发动机受损。

报告称，执飞从奥克兰至基督城JST225航班的VH-VFF号飞机在巡航时发生了液压故障。

调查人员表示，机组人员遵循了标准操作程序。

液压故障导致部分转向功能和右侧发动机反推装置失效。

委员会表示：“飞行机组知晓这些限制，并计划使用差动刹车来操纵飞机脱离跑道，以避免延误后续航班。”

降落起初按计划进行，但一个推力问题导致飞机冲上了草地。

TAIC称，飞机偏离滑行道出口是因为推力手柄被移到了“爬升”位置，而非向前慢车最小推力设定，且机组人员未能发现或纠正这一错误。

调查人员表示，飞行员很可能因发动机加速至“爬升”功率而受到惊吓，因此将推力手柄拉回至最大反推位置。

“1号发动机产生了反向推力，而2号发动机继续提供向前的推力，但推力水平有所降低。”

这导致了不对称推力，飞行员失去了对飞机方向的控制。

首席事故调查员路易丝·库克说：“飞行员本可以计划在跑道上停下等待拖车，但为了避免堵塞跑道和延误其他航班，他们选择了以前经常使用的快速脱离道。”

“他们很可能过于专注于完成那次脱离，以至于错过了推力手柄位置与预期不符的重要提示。”

委员会称，一根钛合金管道破裂，导致液压油流失。

“该缺陷极有可能是在2015年，新部件在两个空客零件仓库之间运输时包装受损造成的，但当时并未被发现。”

系统警报

机组人员在早上6点58分，塔拉纳基山以南处收到系统故障警报，随后遵循了异常情况下的标准程序。

他们检查了在基督城2号跑道着陆所需的距离，并决定可以使用快速脱离道。

快速脱离涉及降落后以较低速度从跑道进行小角度脱离，但其速度仍高于正常的滑行速度。

但在着陆时，一个反推装置未能展开。

飞机冲出跑道，进入快速脱离道，随后偏离了滑行道。

这架双发喷气式飞机的一台发动机撞上了活动区引导标志牌，随后飞机转弯并驶回跑道。

该发动机的整流罩（即可拆卸的保护罩）严重受损。

液压油从一处主起落架收放舱内部泄漏。

泄漏被追溯至一根高压钛合金液压管道的破裂处。

“泄漏导致液压油喷洒在该区域周围。”

调查照片显示，一根管道有25毫米的裂口。

该液压管道被送往德国的一家空客设施进行检查，以确定故障原因。

A320系列是全球最畅销的喷气式客机系列，运营商遍布世界各地。

委员会表示，A320的设计允许在某一区域发生故障时具备冗余能力。

“在此次事故中，着陆能力的降级并非相关因素，飞机仍可控制，只是某些系统存在微小且可管理的差异。”

压力下的破裂

TAIC称，每次发动机启动和关闭时液压油的反复加压和减压所造成的疲劳，可能加剧了裂纹的形成。

该管道最初是法国供应商提供的一段无缝钛合金坯料，符合空客规格。

当空客需要补充该液压管道的备件时，它向位于英格兰西部布里斯托尔的供应商GKN航空航天公司下了订单。

委员会表示，该箱体接收时状况良好，随后与其他备件重新打包，作为一个更大的包裹发送至德国的一个仓库。

它在2015年被接收时，包装已损坏。

TAIC补充道：“受损包裹内的物品未经检查以确保其仍处于可用状态。”

“该管道被取出并存放在货架上，附有文件和标签表明其可用，直到近七年后被需要时才取出。”

本有多次机会检查该管道，但其变形的程度可能难以察觉。

“在此案例中，一根钛合金液压管道仅变形了1毫米。”

高度压力

TAIC表示，飞行员当时很可能处于压力之下，认知负荷很高。

“飞行机组的两位成员都可能经历了注意力隧道效应，这使他们无法感知更广泛的信息，包括推力手柄的位置。”

报告称，注意力隧道效应涉及处理关键的任务相关信息，而对潜在重要的次要信息处理有限或没有处理。

“当飞行机组在前轮转向不可用的情况下使用快速脱离道时，这增加了他们的认知工作负荷和事件风险。”

前轮转向用于地面低速滑行时的机动操作。

TAIC今日表示，在安装前对新部件进行详细检查以发现潜在损坏至关重要。

报告称，捷星航空此后已对处于类似情况的飞行机组更新了指导。

捷星航空告诉《先驱报》，乘客和机组人员的安全是航空公司的首要任务。

“我们与监管机构和空客密切合作，充分了解事件经过，并加强了我们的程序，以帮助防止事件再次发生，确保我们运营的持续安全性和韧性。”

空客告诉《先驱报》，它也接受了调查人员的建议，安全是其首要任务。

空客告知TAIC，它已更新其培训手册，以强调推力手柄的正确使用。

新西兰航空公司飞行员协会主席安德鲁·麦基恩表示，该报告指出了技术和操作因素，有助于业界理解航空系统的局限性。

他表示，飞行员协会支持持续应用经验教训以提升航空安全。

螺丝刀事件

VH-VFF号飞机于2012年制造，离开奥克兰时处于可用状态，但有一些次要客舱项目计划进行延期维护。

2020年，一架从布里斯班飞往凯恩斯的航班机组报告听到右侧发动机有爆裂声并看到火焰。

澳大利亚调查人员发现，一把螺丝刀头在维修后遗留在发动机内，至少飞行了100个航班。

约翰·威克斯是一名商业记者，报道航空和法庭新闻。他此前曾报道消费者事务、犯罪、政治和法庭新闻。